Tratamientos endocrinológicos

Los tratamientos endocrinológicos en púberes y adolescentes en situación de transexualidad posibilitan un desarrollo de caracteres sexuales, para quienes así lo deseen, que se viva más acorde al propio sexo.

Siendo la adolescencia de por sí una época compleja, si le sumamos que el desarrollo de cierto caracteres sexuales puede llevar a que sea cuestionada la propia identidad sexual, el desarrollo puberal suele generar malestar en muchos menores transexuales, si bien la aparición y el grado de sufrimiento dependerá de cada caso.

Hoy en día contamos con recursos médicos para bloquear la secreción de hormonas por parte de las propias gónadas que desarrollarían caracteres sexuales no deseados, y para suministrar de manera exógena las hormonas que las propias gónadas no secretan, y que posibilitarán un desarrollo de caracteres sexuales, para quienes así lo deseen, que se viva más acorde al propio sexo.

Por supuesto, el acceso o no a los diferentes tratamientos endocrinológicos dependerá de las necesidades y deseos de cada persona. Habrá quien decida optar por la hormonación, lo mismo que con más edad habrá quienes decidan realizar algún tipo de cirugía, así como ambas opciones o ninguna de ellas.

Si bien los tratamientos hormonales posibilitan la adquisición de caracteres sexuales deseados, es importante subrayar que en ocasiones se ponen es estos tratamientos muchísimas expectativas que no son reales y convendría reducirlas, porque hay cosas que la hormonación no puede conseguir.

Y por supuesto, siempre, será de gran importancia trabajar la aceptación de sí mismo, poniendo en valor las propias peculiaridades y características.

Antes de tomar ninguna decisión es fundamental informarse de los efectos de las distintas terapias hormonales

Antes de tomar ninguna decisión será fundamental informarse de los efectos de los distintos tratamientos endocrinológicos, tanto de sus beneficios (expectativas reales) como de sus posibles riesgos, de los efectos deseados, los efectos no deseados, y los efectos secundarios.

Igualmente será importante informarse sobre los efectos de los tratamientos hormonales en relación a la fertilidad, para plantearse antes de comenzar cualquier tratamiento la posibilidad de la criopreservación de ovocitos o las opciones de preservación de esperma.

En el caso de  criopreservación de ovocitos, hay hombres para quienes los procedimientos requeridos como la estimulación ovárica hormonal y la ecografía transvaginal pueden generar vivencias negativas.

El tratamiento con testosterona se puede interrumpir para intentar concebir y gestar, si bien la testosterona puede causar daño a los ovarios y conducir a la infertilidad.

El tratamiento con estrógenos, una vez iniciado, podría detenerse para permitir que los testículos se recuperen lo suficiente como para producir esperma. Los estrógenos hacen que la capacidad fecundativa disminuya o desaparezca, pero al dejar la hormonación y dejarlo progresivamente se suele recuperar algo de esa capacidad (aunque los espermatozoides pueden perder su calidad).

Tratamiento endocrinológico

El tratamiento endocrinológico en menores transexuales consta de dos fases: una para frenar el desarrollo puberal no deseado y otra para inducir el desarrollo sí deseado.

El tratamiento endocrinológico en menores transexuales consta de dos fases claramente diferenciadas:

  • el freno del desarrollo puberal no deseado, a través análogos de GnRh, también llamados bloqueadores hormonales,
  • la inducción del desarrollo puberal deseado a través de terapia hormonal (testosterona y estrógenos), también llamada hormonación cruzada.

Se ha comprobado que el acceso, cuando se desea, a estos tratamientos mejoran la calidad de vida. La mayoría de personas que frenan la pubertad con análogos de GnRH está satisfecha con su falta de desarrollo puberal y la mayoría decide continuar con el tratamiento hormonal cruzado para inducir el desarrollo puberal deseado.

Freno del desarrollo puberal no deseado: análogos de GnRh

La terapia con análogos de GnRh, también llamados “bloqueadores hormonales”, producen una fase inicial de estimulación, y su administración continuada se sigue de una regulación a la baja de los receptores de la hormona liberadora de gonadotropinas, (GnRh) con lo que disminuye la liberación de gonadotropinas (FSH y LH), lo que determina, a su vez, una inhibición de la producción de andrógenos y estrógenos, por lo que se interrumpe el desarrollo puberal.

Esta terapia retrasa los cambios físicos de la pubertad, suprimiendo el desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados (desarrollo mamario, menstruación, profundización de la voz, crecimiento fálico, erecciones espontáneas, vello facial…) que podrían generar sufrimiento e interferir negativamente en el funcionamiento psicosocial.

Este tratamiento es completamente reversible. Si se suspende el tratamiento, se progresará a través de la pubertad endógena después de aproximadamente seis meses, incluida la capacidad retenida de ovular o producir esperma. La reversibilidad completa de este tratamiento puede ser reconfortante para aquellos padres y madres que necesitan tiempo para hacerse cargo de la realidad que están acompañando.

Las pautas de consenso médicas apoyan el inicio de esta terapia al comienzo de la pubertad, a principios del estadio de Tanner 2, evitando así completamente el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios no deseados.

Si se inicia en Tanner 3 o 4, los análogos de GnRH pueden prevenir la progresión continua de la pubertad, mantener las características físicas andróginas, causar una regresión de los caracteres sexuales secundarios, y detener las menstruaciones o las erecciones.

Para quienes se encuentran en la pubertad tardía, cuando los caracteres sexuales secundarios irreversibles ya están desarrollados (senos, manzana de Adán, profundización de la voz, etc.), los análogos de GnRH por sí solos proporcionan poco beneficio. En estos casos, la inducción del desarrollo puberal deseado con terapia hormonal cruzada puede resultar más apropiada.

Para quienes posteriormente deciden acceder a la terapia hormonal cruzada y/o a posibles cirugías, la aproximación a los resultados físicos deseados será más posible y resultará más fácil y menos costosa si se ha evitado el desarrollo de los caracteres sexuales no deseados. De hecho, se pueden evitar intervenciones quirúrgicas futuras como la mastectomía porque se haya dado el desarrollo mamario, o intervenciones quirúrgicas de feminización facial.

Los efectos de los andrógenos puberales en el esqueleto, como la mayor altura, tamaño y forma de las manos, los pies, las mandíbulas y la pelvis, y la voz (prominencia laríngea), no se pueden revertir con tratamientos hormonales.

Inducción del desarrollo puberal deseado: terapia hormonal

La terapia con hormonas para inducir el desarrollo puberal deseado, también llamado tratamiento hormonal cruzado, desarrolla los caracteres sexuales secundarios deseados que las hormonas endógenas no van a producir.

En los chicos consiste en la administración de testosterona (que sus ovarios no producen) y en las chicas la administración de estrógenos y antiandrógenos (que sus testículos no producen). El objetivo del tratamiento sería mantener los niveles de hormonas en el rango fisiológico típico correspondiente a su sexo.

A diferencia del tratamiento con análogos de GnRh, muchos de los cambios que ocurren con el uso de hormonas pueden no ser reversibles (por ej., el desarrollo mamario, la profundización de la voz, el crecimiento del vello facial…)

Si alguien desea acceder a la hormonación cruzada, se le debería posibilitar su inicio en el momento adecuado para favorecer que el desarrollo corporal se corresponda con el de las personas de su edad. Existen consensos de algunas sociedades endocrinológicas para iniciar la hormonación cruzada a los 16 años, consensos que se basan en evidencias de muy baja calidad y que no solo no deben establecerse como norma generalizable, sino que deberán revisarse y actualizarse, ya que dicha edad es posterior a la del inicio del desarrollo puberal para la mayoría de las personas, y retrasar el desarrollo puberal puede generar sufrimiento y situaciones de vulnerabilidad.

En mujeres, la administración de estrógenos suprime la producción de gonadotropinas y, por lo tanto, la producción de andrógenos. La terapia dual con un antiandrógeno, suprimiría la secreción o acción de andrógenos resultando la terapia más eficaz, permitiendo además el uso de dosis más bajas de estrógeno. Se recomienda, por tanto, combinar la terapia de estrógenos (17-beta estradiol transdérmico o oral) con antiandrógenos (espironolactona o acetato de ciproterona) o con análogos de GnRh. Algunos autores recomiendan además utilizar de forma conjunta estrógenos y progesterona para reducir el riesgo de cáncer de mama.

En hombres el tratamiento con testosterona posibilita la adquisición de caracteres sexuales secundarios masculinos. Si la testosterona sola no suprime la menstruación, puede utilizarse progesterona para conseguirlo. Por lo demás, no se han objetivado diferencias entre las diferentes formulaciones de testosterona que existen en el mercado.

Los estudios sobre los efectos de la terapia con hormonas cruzadas son limitados debido a la baja prevalencia de la transexualidad, el pequeño número de sujetos tratados en cada centro, la falta de estudios prospectivos y las amplias variaciones en las modalidades de tratamiento.

Los efectos producidos varían según la cantidad de tiempo de administración de las hormonas. Como consecuencia de los efectos fisiológicos producidos por la terapia hormonal se observa:

    • Disminución de la ansiedad, depresión, estrés percibido, autolesiones e ideación suicida
    • Mejora en la calidad de vida, autoimagen, autoestima, ánimo, satisfacción vital, planes de futuro, satisfacción erótica…

Efectos de la testosterona

  • Desarrollo de vello facial y corporal (inicio: 6-12 meses, máximo: 4-5 años)
  • Recesión de la línea frontal y temporal
  • Posible calvicie de patrón masculino
  • Disminución del tejido glandular
  • Aumento del tejido conectivo fibroso
  • Disminución del riesgo de cáncer de mama
  • Disminución del grosor del epitelio vaginal
  • Posible endometrio atrófico, hiperplasia ovárica y ovarios poliquísticos
  • Aumento del acné y cambio en los patrones de sudor y olor
  • Redistribución de la grasa subcutánea facial y corporal
  • Aumento de masa magra y peso corporal
  • Mayor fuerza de agarre
  • Aumento de la presión arterial sistólica
  • Aumento de la hemoglobina y el hematocrito
  • Cese de la menstruación
  • Puede causar daño a los ovarios y, por lo tanto, infertilidad
  • Aumento del tamaño del clítoris que se vuelve más sensible
  • Posible dolor en el clítoris
  • Cambios de humor, aumentando la expresión de la ira (si bien no aumenta el comportamiento agresivo)
  • Aumento de la libido
  • Aumento del “deseo sexual”
  • Aumento de la capacidad excitativa
  • Orgasmo más rápido e intenso
Efecto:
Inicio esperado:
Máximo efecto:
Oleosidad de la piel / acné
1-6 meses
1-2 años
Crecimiento del vello facial/corporal
3-6 meses
3-5 años
Alopecia androgénica
>12 meses
Variable
Aumento de la masa muscular / fuerza
6-12 meses
2-5 años
Redistribución de la grasa corporal
3-6 meses
2-5 años
Cese de la menstruación
2-6 meses
n/a
Aumento del clítoris
3-6 meses
1-2 años
Atrofia vaginal
3-6 meses
1-2 años
Engrosamiento de la voz
3-12 meses
1-2 años

Efectos de los estrógenos

  • Crecimiento mamario y aumento en el tamaño de los pezones.
  • Disminución en las tasas de crecimiento del vello facial y corporal
  • Redistribución de la grasa subcutánea facial y corporal
  • Disminución del tamaño de los genitales externos
  • Disminución del acné y cambio en los patrones de sudor y olor
  • Disminución de masa magra y peso corporal
  • Afinamiento de la piel
  • Disminución de la función eréctil y de erecciones espontáneas
  • Disminución de la producción de esperma y eyaculación
  • Aumenta la sensibilidad del pene y se pueden producir heridas
  • Aumento de la labilidad emocional
  • Disminución de la libido
  • Disminución del “deseo sexual”, si bien aumenta el deseo de encuentro al haber aumentado la autoestima y la autoimagen
  • Disminución de la capacidad excitativa
  • El orgasmo aumenta en duración y baja en intensidad
Efecto:
Inicio esperado:
Máximo efecto:
Oleosidad de la piel / acné
1-6 meses
1-2 años
Disminución de la libido
1-3 meses
1-2 años
Disminución de las erecciones espontáneas
1-3 meses
3-6 meses
Disminución de la caída del cabello del cuero cabelludo
1-3 meses
1-2 años
Piel más suave y menos grasa
3-6 meses
Variable
Atrofia testicular
3-6 meses
2-3 años
Desarrollo de las mamas
3-6 meses
2-3 años
Redistribución de la grasa corporal
3-6 meses
2-5 años
Disminución de la masa muscular
3-6 meses
1-2 años
Menor crecimiento del vello facial y corporal
6-12 meses
3 años

Fármacos empleados en el tratamiento hormonal

La redacción de este apartado se ha realizado con la ayuda de Irati Lopetegi